50岁第三代试管活检成功率_42岁供卵自怀危险吗
2020年国庆中秋双节过后，随着长假的结束和新冠疫情的控制，患者就医需求开始释放，来我院做胃肠镜检查者明显增多，随之而来的胃肠息肉切除术后出血也较之前多了。
本周笔者科室就遇到了2例结直肠息肉切除术后出血，其中1例女63岁，该患者有动脉硬化、高血压及糖尿病，长期服用抗血小板药物阿斯匹林治疗（术前已停服20天），且仅为直肠一直径约0.8cm的单发息肉，结肠镜下黏膜切除术（EMR）后创面虽然很细小，但术后数小时内即出现明显的便血，无奈于当晚行急诊内镜安置3枚止血夹后方得到止血，如下组图。
另1例男55岁，患者曾长期吸烟，有高血压、糖尿病、颈动脉斑块及高血脂病史，长期服用抗血小板药物氯吡格雷（波立维），术前1周停用了波立维，结肠镜下EMR法切除了降结肠、乙状结肠及直肠大小约0.6共5颗息肉，次日即出现便血，用生长抑素肌注、去甲肾上腺素局部灌注给药等均未能止血，于术后第5天行内镜下安置止血夹5枚后止血，如下组图。
肠道出血是结肠息肉切除术后的常见并发症，可分为术中出血、术后早期出血及迟发性出血，分别发生在术中、术后24小时内及术后1-30天内。迟发出血大多数发生在术后5天内，少数在5-15天内，极个别在15-30天内。
术中出血绝大多数可在息肉切除过程中发现并得到及时止血处理，而迟发性出血通常在返回病房或出院回家之后出现，发生率约0.2%-6%，此时肠道视野较差，创面局部组织肿胀，即使重新进镜行止血处理，也比较困难。肠息肉切除术后出血虽然机率不高，出血如发生在医院内会得到及时处理，但如发生在出院回家之后，则会造成患者及家人的恐慌和不知所措，因此，如何防治十分重要。
肠息肉术后并发出血的危险因素
1.患者因素：研究表明，服用抗凝血、抗血小板药物（常见阿斯匹林及氯吡格雷）、高血压、糖尿病、高龄及肝肾功能不全者，均易发生术后出血。服用抗凝剂、抗血小板药物者，即使按相关指南要求停用之后，其出血的风险依然较高。本文开篇所列举的2例就属于此情况。常见的高风险情况如下：
①高龄，年龄大于70-80岁；
②高血压、冠心病、动脉硬化；
③服用抗血小板药物如阿斯匹林及氯吡格雷，服用抗凝药物如华法林，以及非甾体抗炎药及糖皮质激素等；
④高脂血症、肥胖、体重指数（BMI）25；
⑤长期糖尿病，特别是伴有微血管病变者；
⑥慢性肾功能不全和血液透析；
⑦慢性阻塞性肺病；
⑧风湿免疫性疾病；
⑨慢性肝病、肝硬化；
⑩各种慢性疾病所致的营养不良。
2.息肉因素：比较公认的是息肉的大小及基底情况，直径大于1cm、无蒂及宽基息肉，侧向生长型息肉及腺瘤性息肉易于发生出血。有人认为，息肉大于1cm并发出血风险增加2-4倍，直径每增加1mm出血风险增加10%。粗蒂、扁平隆起、侧向生长型的息肉切除后残端创面较大，术后容易并发出血。此外，有人认肠息肉术后出血与息肉的生长部位也有关，右半结肠和回盲部的息肉出血风险增加4倍；直肠近肛门区域血管丰富，息肉切除后也容易出血。
3.术者因素：有研究认为肠息肉术后出血与术者的操作经验有关，术者肠息肉切除累计例数超过400例以上者，术后发生出血并发症者明显减少。息肉切除后残端凝固不完全、钛夹未能完全夹闭、尼龙绳结扎过松或过紧切断残端等均易发生出血。
肠息肉切除术后迟发性出血的原因
息肉切除术后残端创面修复需要经历三个过程。1-3天内血浆中纤维蛋白渗出覆盖创面，创伤性炎症细胞渗入保护创面；2-7天内肠道黏膜上皮细胞、成纤维细胞增生、微血管形成修复创面；5-14天黏膜组织重新塑形恢复原先黏膜形态。幸运的是肠黏膜有较强的快速修复能力，半个月内创面基本愈合，1个月左右创面能完全修复。
如果息肉切除后创面较大或未能采取措施缩小创面，或各种因素导致凝血纤维蛋白不足，炎症反应和上皮细胞增生受抑制，黏膜血液氧气营养供应不足等，息肉术后创面黏膜不能及时修复，以致肉芽组织中的微血管显露，当血管压力增高或局部炎症时，即可导致息肉术后创面微血管破裂出血。
息肉切除术后创面出血往往是多因素所致，既有息肉局部创面较大的原因，也有患者自身健康状况的影响，加上术后如休息制动不够、饮食不节和未能有良好的排便等诱因，很可能会并发息肉切除术后出血。
预防术后出血患者应该特别重视的三件事
1.休息制动：直径小于1cm息肉切除术后三天内尽可能休息减少活动；直径大于1cm息肉切除术后或直肠息肉切除后，第一天内应绝对卧床，后三天内尽可能卧床休息。术后三天至二周内可轻微活动，如室内外散步等，不出差、不外出旅行，尽量在家休息；术后一个月内避免剧烈运动和体力劳动。
2.饮食管理：微小息肉摘除后当日可喝水、进食米汤之类流质；直径大于1cm息肉术后应至少禁食24小时，24小时之后可酌情饮水、进食流质；第三天后进食米粥、烂糊面等半流质饮食，一周后改为普食。术后一个月内尽可能吃易消化的米饭、面条等主食，少吃粗杂粮；可吃易消化的肉类、牛奶和水果；可吃山药、冬瓜、萝卜及土豆等相对少渣蔬菜。少吃韮菜、芹菜、笋干、坚果等不易消化、多渣蔬菜，以减少粪便的量和硬度，减轻肠道的负担。避免饮酒、辛辣食物摄入，减少对肠道的刺激。
3.粪便管理：息肉切除后数日内是息肉伤口愈合的关键时刻，由于术前清肠和术后饮食的控制，可暂无大便或大便量较少，有利于息肉伤口创面的愈合。数日后如有便意感时，可正常排便，不要忍便，如厕时不要久蹲。可适量服用乳果糖口服液，多吃香蕉，以软化大便，保持大便通畅。
肠息肉切除术后在家迟发出血时怎么办？
①立即停止活动、卧床休息、告知家人。
②暂时停止进食和饮水；
③用手机照相详细记录出血情况；
④联系经治医生，寻求医生指导；
⑤出血多时应呼叫120救护车去医院急诊；
⑥出发前备好内镜报告、病历资料及医保卡。
肠息肉迟发出血后医院将如何治疗？
①卧床休息、禁食、监护、支持等治疗，高血压者应注意控制好血压；
②口服、经肛灌注或静脉给予止血药物；
③内镜下注射止血药物、氩离子凝固术（APC）及安置止血夹等治疗；
④重度贫血，血红蛋白低于70g/L，收缩压低于90mmHg时，应予输血治疗；
⑤上述治疗无效时需考虑外科手术及血管介入等治疗。
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